Digression：そもそも決算書ちゃんと作れてる？
加古川市民病院機構の話をつづける前に、別の病院の財務諸表を見ていると面白い事を見つけたので、少し余談とばかりに今日の話題にしてみます。以下は地方独立行政法人である山形県酒田市病院機構の損益計算書です。
一見するところ、普通の決算書とあまり変わりがないように思われますが、オレンジで示した部分に通常見慣れない勘定科目が載っています。
「過年度損益修正益」と「過年度損益修正損」
過年度損益修正とは、その名の通り過去の決算における誤謬を修正する項目です。一般的に上場企業などではそのようなミスが発覚した場合、訂正有価証券報告書などを再度提出するなどといった遡及修正が行われますが、過年度損益修正勘定を用いた修正も可能です。ただし、この方法では何処に修正があったのかわからない欠点があります。
さて、同機構の同項目を見るところ、なんと驚くべきことに毎年過年度損益修正が行われているではありませんか。これは、毎年決算に何かしらのミスがある事を意味しています。それも必ずしも小さいものばかりではなく、1億円単位の修正もちょこちょこあります。これはどういう事なのでしょうか。
退職給付費用・引当金処理に問題か？
特に修正損益が大きく出ている2011年度の詳細を見ると、営業費用項目の「退職金給付費用」「貸倒引当金繰込」「賞与引当金繰込」が合計で10億円近く増加していることが分かります。また、同年に引当金戻入益が5億円弱発生しています。
これらはすべて、引当金に関する項目である事から、退職給付／貸倒引当金／賞与引当金の引当にあたる前提や計算方法にミスがあったのではないかと推測されます。これらの項目が前年度発生していないことから、発生時に費用認識するという旧来の会計手法を用いていたのではないでしょうか。
以前作成したものと同じように、同機構の一般企業風に調整した損益計算書を作成すると以下のようになります。未だに収益構造は補助金への依存が続いていますが、2011年度に大きな修正が入って以降は少しずつ粗利益も改善してきているように思われます。過年度収益修正もありますが、額は小さくなっています。
同機構だけではない、地方独立行政法人の杜撰な会計
実は一つ一つ調べてみると、このように過年度修正損益が多く出ている地方独立行政法人は珍しくありません。地方独立行政法人の会計は毎年監査を受けるはずなので、本来はこのような修正が毎年発生するという理由は良く分かりません。
もしかしたら、この修正の裏には病院経営に独特の個別的な事情があるのかもしれません。しかし、加古川市民病院機構のような情報開示に積極的な機構では、そのような修正は発生していないことからも、単に会計が杜撰なだけとみるのが妥当でしょう。独立行政法人は公の器ですから、この辺りはきちんと改善されていってほしい所です。
病院の財務諸表を読みほどく：②損益計算書の組み換え
前回に引き続き、今回は病院の損益計算書の分析を行います。前回は病院決算の少し様の違う勘定科目などを解説しましたが、今回はそれを組み替える事により、より一般企業に近い形の損益計算書を作ってみます。
まず最初に注意点
まず最初に注意しておきたい点は、この組替の目的は「病院の収益構造を一般企業と同等の損益計算書を作り分かりやすくする」ことであり、病院の決算がおかしいだとか、利益体質が全くないとか批判するものではありません。
そもそも、病院は非営利法人ですし、営利法人である企業と全く違う決算書になるのは当然です。ただし、一般的には営利法人の決算に関する財務分析が一般に知られていることから「経営がうまくいっているか」という点を追求するにはそのような組替を行うのが便利だろうという意図で行っているものです。
調整後損益計算書
出所：加古川市民病院機構資料より無職作成
では、上記の筆者（無職）が作成した調整後損益計算書を見ていきましょう。これは以下の点を修正することにより一般企業の損益計算書に近づける形にしました。
- 営業収益（売上収益）の中にある交付金・補助金等の項目を営業外収益に組替
- 医業費用を売上原価とし、売上総利益にあたる項目を作成
- 営業外費用の「控除対象外消費税」に係る項目を一般管理費の中に算入
- 上記計算のもと、売上収益／売上総利益／営業利益を再計算
3つ目のみ説明しておくと「控除対象外消費税」が何故営業外費用に病院決算で含まれているのか筆者には分かりません。何故ならば、控除対象外消費税は医薬品などの購入において恒常的に発生する費用であり「租税公課」の一種であるからです。調整版においては、一般的な慣用に従い、これを一般管理費に入れておきます。
これを用いて、一般企業と同等の基準で見たときに病院の収益構造はどうなのか、という点を掘り下げていきましょう。
組替損益計算書から読み解けること①：粗利の低さ
まず最初に目につくのが粗利（売上総利益）の低さです。なんと、6期中3期で粗利が赤字になるという大変な状況です。これを「医業収益が低すぎる」とみるか「医業費用が掛かりすぎている」とみるかはこの情報だけからは判断がつかないため、今後の記事で掘り下げていきます。少なくとも理解するべき事実は、同院は粗利が低すぎるという事です。
組替損益計算書から読み解けること②：基本的に営業損失、交付金で赤字補填
粗利段階でほぼトントンなのですから、一般管理費を引いた営業損益は常に赤字です。安定的に毎年10億円程度の赤字を出しています。そこに、交付金を中心とした営業外収益が10～15億円程度加わり、なんとか経常利益段階ではプラスに持ってきています。
そのため、現状同院の経営モデルは交付金・補助金頼みであるという事が分かります。筆者（無職）は病院は社会インフラだと考えているので、そういった施設に交付金が提供されるのは当然の事だと考えますが、それらに依存してしまう状況は宜しくないでしょう。
結論：どちらの問題かはまだわからない
これらから、まず「加古川市民病院機構の経営は交付金・補助金頼みである」という事実が得られますが、その理由についてはまだ議論の余地があります。多くの場合において、こういった話になると「そもそも医者が貰いすぎだ」「お役所仕事で無駄が多い」などといった感情論になりがちです。しかし、日本では世界でも類を見ない低価格の医療サービスが提供されているという事も事実であり「運営すらままならない程度のお金しかもらっていない」という医療報酬の低さに依存する問題である可能性もあります。
幸いにして同院は様々な情報開示がされており、事業報告書において「1日あたり入院診療単価」「病床利用率」など、それらを読み解くキーとなるデータを開示してくれています。次回の記事では、それらを更に深堀りすることにより同院の収益構造について読み解いていきます。
病院の財務諸表を読みほどく：①損益計算書の解説
今回は、病院の財務諸表を読みほどいてみたいと思います。前回の記事でも説明したように、医療法人であれば各都道府県自治体への決算書の提出が求められているものの、それはHPなどでの公開義務があるわけではありません。しかし、独立行政法人の運営する市民病院であれば情報開示の義務があり、HPでの決算情報の開示が行われています。
そこで、今回は地方独立行政法人の加古川市民病院機構に注目して、その財務諸表を読みほどいてみましょう。同院を選んだ理由は、単にホームページ上での情報開示が以下のように充実しており、決算情報や事業報告書の取得が容易だったからです。同院は中期計画も策定・公開するなど情報開示に強く力を入れているようで、このような積極的な姿勢は高く評価されるべきでしょう。
とはいえ、ここで気をつけなければならないのは病院（や独立行政法人）の決算書は一般企業の会計とやや異なる点です。そこで今回は、加古川市民病院機構の損益計算書を題材としながら、それらの違いを見ていきます。
要約損益計算書
出典：加古川市民病院機構資料より無職作成
画像は、筆者（無職）が要約した加古川市民病院機構の損益計算書です。本当はもう少し細かい項目もありますが、今回はある程度の大きな項目のみに絞っておきます。上から順番にそれぞれの項目を見ていきます。
営業収益
これは一般の企業でいう所の売上高（売上収益）というべきものです。その最大を占める「医業収益」とは、入院や診療（外来）によってその病院が稼ぎ出した売上収益です。「受託事業等収益」も読んで字のごとく、（この場合の内容はわかりませんが）何かしらの受託事業・共同事業から得た売上収益です。
ここで注意したいのは、営業収益に「運営費負担金収益」「補助金等収益」「資産見返負債戻入」などの運営交付金・補助金も売上収益に入るという事です。（資産見返負債戻入はやや会計的にテクニカルなものなので気にしないでください）通常の企業の損益計算書であれば、そういった補助金などは営業外利益に記載されるものです。筆者は病院会計の専門家ではないので理由などは知りませんが、こういった「本業から得た収益」と言えないものまで営業収益に含まれている事には留意が必要でしょう。
営業費用
これは「医業費用」と「一般管理費」からなります。通常の企業の損益計算書ならば営業利益以上の費用項目は「売上原価」と「一般管理費」からなるので、おおよそ売上原価に対応するのが医業費用とみても良いでしょう。（あんまり良い比較ではないかもしれませんが）「医業費用」は更に小項目として、給与費／材料費／経費／減価償却費などからなります。「一般管理費」も給与費／経費／減価償却費などからなりますが、同一の項目の差は管理区分の違いからなります。要は、同じ給与費でも医者の給料は「医業費用」で事務のおばちゃんの給料は「一般管理費」に入るという事です。
営業利益
読んで字のごとく、営業収益－営業費用＝営業利益です。ただし、上述のように営業収益に交付金・補助金などの収益が入っている事を考えると、あまりこの数字に意味があるのかは疑問が浮かびます。
営業外収益
これらは通常の企業の損益計算書と比べて違和感がありません。運営費負担金収益／補助金等収益はここにも入ります。（筆者には営業収益に入るものとの差はわかりません）「財務収益」とは受取利息・配当金などのいわゆる金融収益です。「患者外給食費」は給食事業を受託し得た収益の事です。残るは「その他雑収益」ですが、こちらは毎年結構大きいにも関わらず内訳はわかりません。これほど額が大きいと、もう少し細かく開示してほしいところですね。
営業外費用
こちらもそのままです。「財務費用」「院内保育所費」は文字通りなので大丈夫でしょう。少しわかりにくいのが「控除対象外消費税」です。これは社会保険診療は非課税であるため消費税はかからないものの、医薬品などの仕入れ品には消費税がかかることにより生じる病院側の負担費用です。これは病院にとって非常に重い負担となっており、特に消費税増税の煽りを受けるなど病院経営の大きな問題となっています。（参考：こちら）
経常利益／臨時利益／臨時損失／当期純利益／当期総利益
残りは特に変わりません。臨時利益／臨時損失は特別利益／特別損失と同義で一過性の損益のことです。法人税費用項目はありません。どうやら同院は16年度は▲13億円もの臨時損失により最終損益は赤字になったようです。事業報告書によると「開院準備や旧病院の財産処分等」とのことですが、もうちょっと詳しく書いてほしいな…(´・ω・｀)
次回は応用編
では、次回はこれらの関係を頭に入れて、より実戦的に「医療機関の財務諸表」を理解する方法を考えていきます。
日本の病院の経営について
日本の医療問題の一つのトピックとして、病院経営問題に取り組んでみたいと思います。まず本稿においては経営が崩壊しているかどうかの議論の前に、そもそもの病院の基礎事項について整理したいと思います。
医療法上の病院と診療所
まず、日常用語としての「病院」と法律用語としての「病院」を明確に区別しておきます。医療法によると「病院」と「診療所」は次のように定義されています。
つまり、皆さんが風邪を引いたときに訪れるであろう近く小さなクリニックは、法律上は「診療所」であり、「病院」ではありません。20床以上というのは相当の規模であるため、文字通り「〇〇病院」という看板が掲げられているものでない限り、法律上も病院ではありませんし、病院と名乗ることも出来ません。
では、この「病院の経営が悪化している」というのは法律上の病院に限った話なのでしょうか。それとも診療所の経営も悪化しているというのでしょうか。はて。とりあえず当面は、どちらの状況も見ながら議論を続けることにしましょう。
診療は診療所、入院は病院が担う
医療機関の機能は大きく「診療（外来）」と「入院」に二分されます。
厚生労働省の医療施設調査*1によると、2016年の「病院」の数は全国で8,442軒。一方「診療所」は101,529軒に及びます。このことが意味するのは、「診療機能」の9割方は各地に点在する診療所に委ねられているという事です。確かに、風邪を引いても大抵向かうのは近くのクリニックで、病院に行くことなんて滅多にありませんよね。
その一方で、病床総数は病院が1,561,005床、診療所が103,451床。1施設辺りに換算すると病院平均が185床であるのに対し、診療所は1床に過ぎません。これは「入院機能」はほぼ大施設である病院に委ねられているという事になります。確かに、近くのクリニックで入院するなんて話は、あんまり聞きませんよね。
このことから、診療所と病院は収益構造が大きく異なる事が分かります。収益源としては前者は基本的に診療のみですが、後者は診療と入院の両者による収益があります。一方で、病院1施設には平均185床の病床があるわけですから多くのスペースが必要となり、地代に加え看護師などの人件費も大きくかかります。つまり、病院は入院機能を担う性質上、必然的に固定費が大きくなってしまうのです。
病院の経営主体とその決算
では、少し「病院の経営」にフォーカスしてみましょう。下図は2016年度の「病院」の経営主体の内訳ですが、その大半を占めるのは「医療法人」です。その次がいわゆる市民病院などの公的医療機関となります。
出典：2016年度「医療施設調査」
これらの病院の経営状態を見るには「決算書」を見るのが一番手っ取り早いでしょう。しかしながら、ここに一つ大きな問題があります。病院の最大数を占める医療法人は、医療法51条で財務諸表の作成が義務付けられているものの、その決算情報の公告義務はないという事です。
通常、上場企業などであれば有価証券報告書や決算短信などの情報は、法令の定めや取引所のルールによりEDINETやTDNETといった世界中から誰でもアクセスできる場所に公開する必要があり、また企業側も自主的にIR情報を自社ページなどで開示します。
勿論、非上場企業であればそのような義務はありません。しかし、非上場企業であっても会社法により財務諸表を作成し、官報への掲載もしくは自社ホームページにおいての公告を行う義務があります。会社法財務諸表はあまり情報が多くないものの、社会的注目度の高い企業は非公開企業であってもこのような形で監視に晒されます。
しかし、医療法人の決算は医療法52条において「各地方自治体への届出」が義務付けられているのみで、基本的に大きな病院でもウェブサイトなどでは公開されていません。勿論、医療法52条により自治体の窓口に行けば財務諸表を手に入れる事は出来ますが、なかなかそのようなインセンティブは働きません。
何故なら医療法人は非営利企業で「ビジネスの世界」からは程遠いからです。医療法人に金を貸す予定の銀行の融資担当者ならいざ知らず、多くの人にはメリットのない事です。しかし、病院は保険制度という日本の社会保障機能に大きく依存した業態である事を考えると、ガバナンス不全であると指摘されてもおかしくないと思います。
とりあえず、決算書を手に入れよう
現行のシステムに苦言を呈するのはこの辺にして話を前に進めると、結論としては病院の決算書を手に入れるのは少し骨が折れる作業です。しかし、一部には例外もあります。例えば、国や地方自治体の独立行政法人が経営する病院に関しては、独立行政法人等情報公開法に基づき、決算情報の明確な公表義務があります。例えば、地方独立行政法人神戸市民病院機構のホームページには平成21年度からの決算情報がすべて掲載されています。
そこで、とりあえずはこういったインターネット上での公開情報の多い病院を基にして、そもそもの病院の収益構造を理解するところからはじめようと思います。とりあえず、最初は神戸市民病院機構の分析をしてみようかな。こんな暇なことが出来るのも無職の特権という奴です(｀・ω・´)ｼｬｷｰﾝ
日本の医療
最初のテーマは「日本の医療」についてです。メディアなど広く一般において、日本の医療には様々な問題があり、崩壊の危機に瀕しているという議論がなされています。しかし、具体的に何にどのような問題があるのか。そして、それは客観的なデータから分析しても本当に「崩壊する」と言えるのか、には議論の余地があるでしょう。このテーマについて、無職の視点（NEET's view）から深堀りしてみたいと思います。
以下においては、様々ある医療問題の中からよく言われる「医療費問題」「介護問題」「病院経営問題」「医師不足問題」の4点に注目します。論点を明確にするためにそれぞれを正確に記述すると、以下の通りとなります。
医療費問題
高齢化社会の進行に伴い増大する医療費が、日本の財政を圧迫している問題です。日本の2016年度の医療費は41.3兆円*1と2001年度の31兆円*2から15年で10兆円も増加しました。これらは社会保障費として日本の政府支出の最大を占めており、財政赤字の改善に向けて大きな障壁となっています。
介護問題
医療費と同様に、介護保険料も日本の財政を圧迫しています。2016年度の介護費用は10.4兆円と、2001年の4.6兆円から15年で5兆円も増加しました。また、介護労働者の不足も大きな問題となっています。賃金が平均21.5万円と、全産業の平均30.4万円よりも大幅に低い*3こともあり、離職率は全産業平均の15.0%*4を上回る16.7%*5となっています。
病院経営問題
都内病院を中心に病院経営が悪化しているという問題です。これは以下の医療ガバナンス研究所代表の上昌広氏による解説があります。それによると、都内病院の経営悪化は構造的問題であり、今後都内を中心に医療機関の破綻が相次ぐ可能性があるとのことです。
医師不足問題
一部の地域において、人口当たりの医師が不足しているという問題です。例えば埼玉県では人口十万人当たりの医師数は153人と、全国平均の234人を大きく下回っており、地域による医師数の偏在が見受けられます。その影響で、一部の地域においては適切な医療を受けられない患者が増加しているという指摘があります。
しかし、果たしてこれらの問題は、本当に大問題なのでしょうか。素直にいって、なかなかそれを実感する事はどれも難しいです。
医療費問題は日本のマクロ経済全体の問題であり、壮大なピクチャーなしに語ることは難しいです。病院経営問題も、放漫経営の怪しい病院があったのは事実かもしれませんが、自分の近くの病院が潰れそうだという話は全く聞きません。医師不足に関しても、医師が全くいない集落があるとは聞くものの、都会暮らしの筆者はそのような状況に陥ったことはありません。むしろ、医者が余っているという話も聞いたことがあります。ただ、介護だけは本当にヤバイって話しか聞きませんね。
これからの記事において、暇を持て余した無職としての視点を活かして、データを追いながらこれらのトピックの議論を深めていきたいと思います。とりあえず、とっつきやすそうな話題はどれでしょう。病院経営あたりからかな・・・(;´･ω･)
http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12401000-Hokenkyoku-Soumuka/0000177606.pdf
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-iryohi/15/dl/data.pdf
http://www.mhlw.go.jp/toukei/itiran/roudou/chingin/kouzou/z2016/index.html
http://www.mhlw.go.jp/toukei/itiran/roudou/koyou/doukou/17-2/dl/gaikyou.pdf
*5:介護労働安定センター（2016）：
はじめに
このブログは、暇を持て余した管理人が無職なりに色々と分析してみたことを述べるブログです。以下、記事を更新するにおいて次の3点を心がけたいと考えています。
あまり人々の関心に上がらないトピックを扱う事
ビジネスの世界で多くの方が興味関心を持つ分野は、色んな会社のマーケターやアナリストの目が行き届いており、多くの情報を持ち優秀な彼らに無職が太刀打ちできるところはありません。そのため、大学や公共団体といった少しビジネスの世界から離れた世界について、公開されている情報をまとめて、多くの人が日々疑問に思っていることが本当にそうなのか、検証してみたいと思います。
何を述べるにもデータを用いて、客観的な分析をする事
そのような分析を行うにあたっては、客観性こそが大事だと考えています。客観的なデータなしには、ただの飲み屋のおじさんの言ってるテキトーなお話と変わりがありません。そのため、本ブログにおいては現実に得られるデータを最重要視し、イデオロギーの入らないフェアな検証を徹底したいと思います。これは、無職という社会的制約の少ない立場だからこそ出来る事でもあるでしょう。
様々な方々からの意見にオープンである事
そして、分析を言いっぱなしではなく、勿論様々な人からご意見を頂くと思いますので、そちらにもオープンにありたいと考えております。ま、そんなことを心配する前にまずは誰かが見てくれるような内容を作ることが大事ですが（ ＾ω＾）・・・
そういうわけで、よろしくお願いします。
